Behandlingsudgiftsskema

Oplysninger til Arbejdsskadestyrelsen til brug for Arbejdsskadestyrelsens vurdering af fremtidige behandlingsudgifter, jfr. lov om Arbejdsskadesikring (skemaet anvendes ved overførsel af anmeldelsen til Arbejdsskadestyrelsen og efterfølgende efter behov).

I tabellen nedenfor bedes angivet de behandlinger og hjælpemidler m.v., som forsikringsselskabet har betalt, samt de betalingstilsagn, som forsikringsselskabet har givet i henhold til lov om arbejdsskadesikring, § 15, stk. 1 og 2. Hvis forsikringsselskabet under ”betalingstilsagn” ikke er i stand til at udfylde felterne ”periode” og/eller ”samlet pris”, er det tilstrækkeligt, at feltet ”antal” er udfyldt. Bemærk: Kopi af betalinger eller betalingsbilag behøves ikke medsendt, når nedennævnte skema er udfyldt. Dog skal  kopi af medicinregninger altid medsendes.

 

Tilskadekomnes cpr-nr/sagsnr i ASK:    ________________________ (hvis sagsnr kendes, bedes dette angivet)

Tilskadekomnes navn:__________________________________________________

Forsikringsselskabets kode i ASK: FS____   Navn:____________________     Skadenr__________________________ 
 
* efter fratræk af tilskud fra den offentlige sygesikring og Sygeforsikringen Danmark
** efter fratræk af tilskud fra Sygeforsikringen Danmark
Betalt Betalingstilsagn:
Fysioterapibehandlinger:
Antal:
 Antal:
Periode:
 Periode:
Samlet pris: *
 Samlet pris: *
Kiropraktorbehandlinger:
Antal:
 Antal:
Periode:
 Periode:
Samlet pris: *
 Samlet pris: *
Andre biofysiske behandlinger (akupunktur,
manuel medicin m.v.):
Behandlingstype:
 Behandlingstype:
Antal:
 Antal
Periode:
 Periode:
Samlet pris: *
 Samlet pris: *
Psykologbehandlinger:
Antal:
 Antal:
Periode:
 Periode:
Samlet pris: *
 Samlet pris: *
Hjælpemidler:
Antal:
 Antal:
Periode:
 Periode:
Samlet pris: **
 Samlet pris: **
Medicin:
Hvis der er betalt for medicin som følge af skaden, indsendes kopi af kvitteringerne til Arbejdsskadestyrelsen
Periode:
 Periode:
Samlet pris *
 Samlet pris: *
Andet:
(Angiv type, antal og pris)
 
 Andet:
(Angiv type, antal og pris)
 

Denne side er senest ændret den 02. marts 2006